直属：

所属：

氏名：

ふりがな：

生年月日：

例）○○○○年○○月○○日
例）昭和（平成）○○年○○月○○日
西暦・和暦どちらでもかまいません。

年齢： 歳

※少年会員の参加はできません。

性別： 男 女

携帯番号：

メールアドレス：

交通手段： 自車 バス

※自車でお越しの方は、駐車スペースに限りがありますので、できる限り乗り合わせでお越しください。
※送迎バスご利用の方は、午前8時30分までに北2駐車場にご集合ください。

参加回数： １回目 ２回目 ３回目 ４回目

不明な点は、天理教少年会本部　キャンプ活動課（TEL：0743-63-1954）にお問い合わせください。